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　　近日，一篇題為《楊娃娃腰椎穿刺驚魂》的長篇微博引發網友熱議，三天時間轉發量超過八萬次。該文稱幼兒高燒嘔吐，一家醫院懷疑是急性腦膜炎，要求做腰椎穿刺和腦部CT檢查，另一家醫院則診斷為普通感冒。此文在引爆“是否過度醫療”大辯論的同時，也令不少家長心存疑惑：做腰穿對孩子的傷害是否很大？嬰幼兒發熱嘔吐是常事，家長如何判斷該緊急就醫，還是從容處理？

　　此次微博論戰中，多名醫學專家為腰穿正名，認為醫院處置并無失當。兒科醫生則指出，在判斷發熱嘔吐是否指向嚴重疾病時，最重要的參考指標并非溫度，而是孩子的精神狀態。而家長的適時協助，既讓孩子少受苦，也更有利于醫生做出正確判斷。

　　醫學指導/ 中山大學附屬第一醫院兒科副主任沈振宇博士

　　新聞回放

　　孩子高燒嘔吐

　　醫院要求做腰穿

　　北京網友“楊樾楊樾”在博文中稱，三歲女兒高燒39℃，并有嘔吐，晚上7時趕到一家大醫院。夜間特需門診醫生在為患兒進行了反復查體后，懷疑是急性腦膜炎，要做腰椎穿刺。他帶著女兒趕去急診做腰穿，但被急診醫生告知，必須先做腦部CT。

　　出于對腰穿的擔心，“楊樾楊樾”一家在折騰了一個半小時后，轉往另一家大醫院求醫。這次醫生也經過查體，認為孩子是感冒發燒，不是腦膜炎，沒有必要做腰穿和CT。最終孩子什么也沒做，退燒了。

　　不少父母網友紛紛指責第一家醫院檢查不認真、過度診療，質疑那么小的孩子是否需要做腰穿和CT。名微博“急診科女超人于鶯”則對兩家醫院診斷結果迥異做出客觀分析：孩子高熱不舒服，在醫生查體時不能很好地配合，而醫生又沒有足夠的時間讓患兒放松配合檢查，因此認為孩子出現頸抵抗是可疑的，擔心漏診惹上官司，便讓患者去做腰穿，但又沒有跟家長充分溝通。而到第二家醫院時因經過幾個小時的折騰，孩子體溫已經下降一點，加上當時病人不多，醫生有充裕的時間檢查、了解病情經過，并根據之前的病情變化得出準確結論。

　　專家說法

　　懷疑顱內有感染、出血、腫瘤 需做腰穿排除

　　對于沒有醫學知識的普通人來說，腰穿是件很神秘的事情，在醫生看來，家長對腰穿的恐懼和排斥其實源于不了解。“我們臨床常見到拒絕腰穿而耽誤診斷的，其實腰穿是很安全的檢查。”北京胸科醫院主任醫師高孟秋發微博指出，穿刺前做CT是為了初步評估顱壓情況，“如果腦水腫很嚴重，則腰穿有可能(誘發)腦疝，所以(這)不算過度診療。”

　　“兒童不明原因高燒嘔吐，在常規處理不理想、孩子煩躁不安、神經系統體檢出現頸抵抗等異常現象時，醫生一般會建議做腰穿排查看是不是有顱內感染，因為后者會導致孩子昏迷等嚴重后果。”中山大學附屬第一醫院兒科副主任沈振宇博士指出，這是一種積極療法，先從最壞的結果開始排除。家長認為“不必要”，其實是事后的總結，而在就診時，對于不會自己描述病情的嬰幼兒來說，即使是1%的可能，一旦坐實，則會釀成100%的悲劇。

　　除了腦膜炎，懷疑顱內腫瘤或出血，也需要做腰穿排除。其實，兒童做腰穿的最常見情形是白血病患兒檢測顱內是否出現病變，以便決定下一步的治療方案。

　　沈振宇強調，腰穿作為一種有創檢查，有風險但并不高，抽取極少量腦脊液并不影響孩子的發育，也不如人們想象的那么可怕和疼痛。“做起來并不復雜，但是前期準備工作比較多。”他說，1~3歲的兒童首先會提前口服少量鎮靜藥，然后雙腳彎起來側臥，下巴抵到膝蓋，整個人成一個“C”形，這樣一個體位是為便于準確找到抽取位置。在抽取前將進行局部麻醉，醫生在兩個椎骨之間的最薄弱之處抽取1~2毫升的腦脊髓液。另外，根據孩子的年齡，選取的針跟成人也不同。一般來說，幼兒選用的針比嬰兒用針要稍粗，扎的位置也會深一些。腰穿的費用一般是幾十塊，小孩做腰穿難度相對大，一般得四五個醫護人員合作幫忙。

　　專家提醒

　　高燒患兒的觀察指標關鍵看其精神狀態

　　兒童發熱，尤其是高燒不退時，父母通常會盯緊體溫計。“其實對醫生來說，孩子發熱到多少攝氏度并不是最關鍵的指標。”沈振宇表示，最關鍵的指標是精神狀態。

　　沈振宇介紹，0~5歲的兒童發熱原因不明時，“耶魯觀察評分法”明確規定什么時候需要急診。評分的指標包括觀察期內的體溫、心率、呼吸頻率和血壓等，但是最關鍵的還是看兒童的精神狀態。兒童的精神狀況主要體現在三個方面，即吃、睡、玩。如果能吃能睡，玩的時候精神狀態良好，一般說來，病變引發的發熱應該不嚴重。

　　不過，如果發熱時伴隨嘔吐，情況相對就要復雜一些。兒童頻繁嘔吐常見的原因是胃腸炎，胃腸炎只要不脫水，一般問題也不大。但是頻繁嘔吐也有可能是顱內感染，多數由病毒、細菌引起，需要進一步做神經系統查體，并根據結果決定是否做腰穿。

　　沈振宇表示，兒童診療的原則是“先無創再有創，先吃藥再打針”，盡量把對兒童的傷害降到最低。作為醫生，還是有幾點需要注意的。首先要與病人溝通好，主要是與家長溝通好“孩子目前的狀態，為什么需要做這些檢查，檢查可能引發什么樣的后果”，以便取得家長的理解和協助。

　　其次，兒童高燒嘔吐時病情變化快，需要家長細心觀察各種跡象。家長是最好的觀察者，所以觀察的標準要告知清楚，比如多久嘔吐一次，高燒有沒有退，有沒有手抖、呼吸急促等。最后到底是留院觀察還是回家觀察，醫生也要給出合理建議，因為醫院雖有專業人士觀察，但院內交叉感染的幾率也很大。

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